オンライン問診票

    参加者の方は、申込時の内容で、個人情報を把握できていますのでこの問診票は不必要です。
    検温して受付をお願いします。

    同伴の方などは
    下記の問診にチェックの上送信して下さい。
    (このオンライン問診票送信済みであれば、当日の問診票記入は不要ですので検温のみ実施をお願いします)

    ゼッケン(必須)

    お名前(必須)

    参加者本人?同伴者?同乗者?(必須)
    本人同伴者同乗者(保険代必要)

    メールアドレス(必須)

    電話番号(必ず連絡のつく番号)(必須)

    普段の体温(必須)

    咳やのどの痛み、不調など自覚症状ありますか?(必須)
    ないある

    2週間以内に発熱などの症状出たことはありますか?(必須)
    ないある

    2週間以内に海外などの渡航歴はありますか?(必須)
    ないある

    2週間以内に海外などへ投稿歴のある方と接触したことがありますか?(必須)
    ないある

    2週間以内に夜の街や風俗など密空間を利用しましたか?(必須)
    ないある

    ※誓約書に同意する必要があります。
    私は、上記の質問事項や記入事項に偽りが無いことを誓います。
    (虚偽の氏名&電話番号の記載も含む)
    密空間の利用以外1つでも"ある"の場合はお帰り下さい!
    (当日に当てはまる場合は連絡をお願いします!当日の場合の返金は致しかねます)
    同伴者がいる場合は、同じ内容の物をオンライン受付するか当日問診票の記入として送ることを誓います!
    そして、サーキット走行のルール及び感染拡大の防止に努めながら参加することを誓います。
    また同乗希望者は下記の点も同意して頂く必要があります!
    私が、FLUKE走行会参加者の車両に同乗する場合、万一同乗中の事故により私が死亡、負傷その他の損害を被ったとしても
    走行会参加者ドライバー及びFLUKE走行会主催、協賛各社及びその関係者に対して非難したり、責任を追及したり損害賠償要求をしません。
    また、日光サーキットでの規則に従い、服装等を合わせることを誓います。
    サーキットでは危険を伴なうことが多数あります!ギャラリー場所やパドックでも注意を怠らないよう誓います。
    未成年の場合は本人の同意チェックだけでなく、保護者の署名も必要です(その際は原本が必要ですのでお知らせ下さい)

    同意(必須)
    同意

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